Regel
A.1
Dokumentation
- Dokumentationskrav
- 6
- Åtgärder som berörs
- 19
- Tillstånd
- 3
1Regeln
Vid basundersökning, åtgärd 101, 111 eller 112, ska undersökningsfynd dokumenteras i patientjournalen. Vid undersökning eller utredning, åtgärd 103, 107, 108, 113 eller 114, ska skäl till undersökning och undersökningsfynd beskrivas i patientjournalen. Om dokumentation inte är möjlig vid undersökningstillfället ska den ske så snart som möjligt, dock innan behandlingen påbörjas. All röntgenundersökning ska ha bedömts vara berättigad. För åtgärd 121, 123 – 128 eller 131 – 134 ska skäl till röntgenundersökning samt undersökningsfynd beskrivas i patientjournalen. Om inga röntgenundersökningsfynd har gjorts ska det antecknas i patientjournalen.
Åtgärdskoder: 101, 103, 107, 108, 111–114, 121, 123–128, 131–134
2Dokumentationskrav 6
Röntgen berättigad 121, 123–128, 131–134 | All röntgenundersökning ska ha bedömts vara berättigad. |
Röntgen och fynd 121, 123–128, 131–134 | För åtgärd 121, 123–128 eller 131–134 ska skäl till röntgenundersökning samt undersökningsfynd beskrivas i patientjournalen. |
Röntgenfynd 121, 123–128, 131–134 | Om inga röntgenundersökningsfynd har gjorts ska det antecknas i patientjournalen. |
Senare dokumentation 101, 103, 107, 108, 111–114 | Om dokumentation inte är möjlig vid undersökningstillfället ska den ske så snart som möjligt, dock innan behandlingen påbörjas. |
Skäl och fynd 103, 107, 108, 113, 114 | Vid undersökning eller utredning, åtgärd 103, 107, 108, 113 eller 114, ska skäl till undersökning och undersökningsfynd beskrivas i patientjournalen. |
Undersökningsfynd 101, 111, 112 | Vid basundersökning, åtgärd 101, 111 eller 112, ska undersökningsfynd dokumenteras i patientjournalen. |